En apoyo a la Dra. Azucena Calvillo

 

He dedicado gran parte de mi vida profesional al ejercicio de la Medicina Legal y Forense, para la Fiscalía del estado, hoy como nunca sujeta a escrutinio como todo el que me lee ya sabe puesto que su búsqueda lo condujo a mi blog, esto debido al caso de la Dra. Azucena Calvillo Carrillo, privada al parecer ilegalmente de su libertad para luego ser presentada como ejecutora de un doloso intento de homicidio de un Magistrado internado en área COVID, en donde el tráfico de influencias parece ser el principio rector del caso.

Cuando entré a este mundillo sabía perfectamente a qué me enfrentaba, y sin embargo, hoy después de tantos años, tengo que decir que por primera vez estoy decepcionado de mi Institución.

Decir que la Fiscalía está libre de pecado es ciertamente una falacia, sin embargo, es cierto que, al igual  que los médicos, la gran mayoría de los peritos, ministerios públicos y policías no nos levantamos cada mañana pensando en a quién le vamos a joder la vida hoy, somos simples personas tratando de hacer nuestro trabajo, son aquellos en las altas esferas de influencia quienes usan nuestro esfuerzo para mal.

He visto varias detenciones arbitrarias como la ocurrida ayer con la Dra. Calvillo, en todos esos casos mi cínica conciencia justificaba el hecho porque siempre habían sido detenidos así los criminales de la peor calaña: asesinos, violadores, feminicidas, seres peligrosos para la sociedad y/o que estaban a punto de evadirse de la justicia, mi conciencia lo justifica también, porque en muchos de esos casos fui yo el que valoró a las víctimas en vida o les practiqué la autopsia, y fui testigo de primera mano del sufrimiento al que fueron sometidas por ese individuo al que se detiene aún sin cumplir las condiciones de flagrancia.

Pero la Dra. Calvillo difícilmente podría pertenecer a ese tipo de personas lacras y lastres para la sociedad. Privarle de su libertad desde anoche y decir que fue hasta hoy al medio día que se giró la orden de aprehensión, es carente de apego a lo que marca el Código de Procedimientos Penales, especialmente si tenemos en cuenta que la única forma legal de detener sin orden a una persona es si existe flagrancia (atrapado en el acto, persecución material, señalamiento incuestionable y/o posesión de algún indicio material relativo al delito). Y la flagrancia en este caso es de lo más cuestionable.

Ha sido la propia Fiscalía la que nos ha hecho ir a decenas de cursos de garantías individuales y Derechos Humanos, cursos que hacen a veces a costa de nuestro tiempo y de nuestra buena o mala disposición, y que sea la propia institución la que haga esto, tan obvio, tan tonto, pues sí que desmoraliza.

Hoy me da pena ver a la Fiscal a dar una conferencia atropellada, a medias palabras, con una historia que me resulta inverosímil: la doctora fue captada dentro del área covid por las cámaras del Hospital, y se ve que trata de extubar al paciente, quitándole así el apoyo del ventilador mecánico, pero al sonar la alarma del aparato, ella huyó, dejando tras de sí una jeringa con una "sustancia", misma que seguramente le iba a administrar para matarlo... ¿desde cuándo un hospital tiene cámaras de circuito cerrado en su Unidad de Cuidados Intensivos?, ¿o en un área COVID?, cámaras que además enfoquen al rostro del paciente, para poder ver que está intubado (esto claro, a costa de la privacidad del propio paciente), o mejor aún, que permitan visualizar la cara de las personas a través del equipo de protección personal, deben ser cámaras con alto grado de sofisticación tecnológica, sin duda.

Pues si el hospital en cuestión puede costearse cámaras con semejante calidad, entonces seguramente no tendría carencias materiales de ningún tipo.

Nada tendrá que ver, que la victima de este delito, si ocurrió en verdad, sea un Magistrado, y la denunciante, hermana de la víctima, sea una Delegada del IMSS, que alguna vez estuvo en puestos de poder en este Estado. El caso apesta a tráfico de influencias, y la prensa lo puede oler, como el tiburón huele la sangre.

Habrá que ver si el Magistrado se recupera de la enfermedad, y escuchar qué tiene que decir en este caso donde se ha convertido en una suerte de trofeo.

Y sí, yo mismo le he "echado la mano" a algunos Magistrados, cuando les ha muerto un familiar. "No se apure, mi lic, mi mejor. Véngase a mi oficina, con la papelería de su fallecido, y yo le lleno el certificado de defunción", directo, sin enfrentar el engorroso papeleo institucional que significa morirse. Así nomás, de compas, por la simple amistad y gratitud, sin esperar ninguna dádiva a cambio, sin perjudicar a nadie. Ahora que lo pienso, es algo que hecho por muchos amigos, maestros, alumnos y ex-alumnos, y también por gente que ni conozco, pero que acude al servicio al no saber qué hacer en tan funestos casos, y a uno le gana a veces la empatía.

En descargo de mis compañeros de trabajo, los que estamos hasta abajo en la cadena de mando, he de decir que conozco personalmente a uno de los Ministerios Públicos que intervino (o intervendrá) en la investigación, trabajé con él varios años mientras estuvo acá en mi ciudad, y es de los varios que aún no se vuelven cínicos, que trata de conservar su integridad moral. Muchas veces te vi renegar cuando la gente quería hacer las cosas por debajo del agua. Hoy debes estar pasando por un gran estrés, no quisiera estar en tus zapatos.

Ya los chismes de redes hablan de simulación. Nuestra propia Florance Cassez, nuestra propia "verdad histórica".

Sencillmente vergonzoso.

Y para los sapos que siempre me leen en redes y van de chismosos con los jefes, hoy me importa un cacahuate,. Que me levanten un acta administrativa si es que es lo conducente.

OTRO PENSAMIENTO INUTIL, A PROPOSITO DEL CASO DE OAXACA

Otro caso más de presunta mala praxis azota al querido gremio médico, y por ahí entre tantos grupitos que se han hecho, se me ocurrió postear otro de mis lapsus de inspiración, que son los menos, total, aquí va:

Saludos. He estado reflexionando muchas cosas a propósito de este grupo, lo del Dr. Luis y mi propia experiencia. Aquí les comparto lo que a veces llamo mis "pensamientos inútiles":

Nunca tuve vocación de ayudar a mis semejantes, y seguramente nunca la tendré, mi respeto a quienes sí la tienen por todo lo que representa. Desde que yo recuerdo siempre quise estudiar Medicina, pero no por vocación, sino por conocimiento. Lo dejé muy claro cuando fui a mi entrevista a la Facultad, no obstante, me aceptaron.

Estas razones y las carambolas de la vida me llevaron a ser Médico Forense, una rama de la Medicina donde encontré mi pasión y es mi raison d'etre en cierto modo.

No obstante siempre recordaré con cariño mi paso por las áreas clínicas, especialmente el Internado, que me significó muchas satisfacciones académicas y personales, pero entre todo hubo algo que me pareció deprimente, y lo diré más adelante.

Esta profesión me llevó a lugares insospechados, me llevó eventualmente en convertirme en Catedrático en Criminología, Derecho, y desde luego Medicina en mi Alma Mater, dando la asignatura de Medicina Legal, que en su temario incluye las malas prácticas o mal llamadas negligencias médicas.

Llegado el tema siempre les he dicho a mis estudiantes: "ahora que se vayan a hacer historias clínicas, pregúntenle a sus pacientes si ellos saben cuál es su diagnóstico, si entienden el proceso de su enfermedad, si saben porqué tienen tal o cuál padecimiento, y sobre todo, si saben qué es lo que se les está haciendo durante su estancia, qué medicamentos se le están administrando, cuál es el plan de tratamiento, y si tienen alguna idea de qué es lo que se espera obtener de ese tratamiento" (sin garantizar resultados, claro está).

La respuesta no debe de asombrarnos: prácticamente pocos pacientes pueden explicar con detalle y a su nivel de conocimiento estas interrogantes, el enfermo no sabe qué problema tiene, ni tiene idea de qué se le hace en el hospital.

Éste fue el punto deprimente de mi año como MIP, esos pases de visita llenos de tecnicismos vistosos pero poca información al paciente. Pienso yo, que ahí está la raíz de cualquier denuncia o demanda (que no son la misma cosa) por mala praxis, no hay relación médico-paciente, y si el paciente no entiende su padecimiento, su evolución y los tratamientos, entonces ahí nos veremos en los tristes casos de estar frente a los tribunales.

Igual de decepcionante para mí es ver que el "Consentimiento Informado" ha terminado por convertirse en un "firme la hojita" por parte del venerable personal de Enfermería. ¿Y así queremos que no nos denuncien? Debemos saber que esta clase de "consentimiento" puede ser punible puesto que no es un consentimiento válidamente informado.

Creo que más allá de cualquier Medicina Defensiva que pretendamos hacer, también es tiempo de que hagamos un ejercicio de autocrítica, hemos fallado en comunicarles a los pacientes lo que ellos más necesitan en su momento de desesperación, "un qué", un "porqué" y un "qué hay que hacer" en su caso. Si ellos nos entienden, y los hacemos cómplices en su propio tratamiento, nuestros problemas legales se reducirían mucho.

Por cuanto hace a los comentarios de odio que veo aquí y que saturan mi muro, veo que como profesionistas nos hemos ensimismado, y nos creemos intocables cuando no es así, ni estamos exentos de responsabilidad por nuestros errores, no somos inmunes a la crítica, pero responder al odio con odio no nos hace diferentes de aquellos que nos tiran lodo.

Tengo que decir que el ejercicio de la Medicina Forense me llevó a aprender mucho de Derecho y de los Procesos Penales, me puso a trabajar codo a codo con abogados de todas virtudes y defectos imaginables, y les diré algo, ellos también son víctimas de un sistema que los explota, los hace trabajar a deshoras, y los presiona para entregar resultados que están mas allá de sus capacidades y perfiles profesionales, todo para quedar bien con sus superiores, y éstos con la sociedad y la clase gobernante, a veces por una paga más miserable que la de muchos de los que me leen en este momento.

No es mi tarea defenderlos puesto que de todo hay en cada gremio, al igual que en el nuestro, y hay muchos vicios y corruptelas en el Sistema Judicial.

Sin embargo también debo decir que ellos tienen miedo de llevar un asunto como el del Dr. Luis, pues de perder el juicio, muy probablemente el abogado que hace de Ministerio Público será exhibido en su medio laboral y será despedido sin explicación alguna. Así que por desgracia, si han podido construir todo un caso contra el Dr. Luis, es porque debe haber alguna evidencia de peso en todo esto, mas allá de cualquier tinte político, evidencia desde luego, que puede ser objetada o desacreditada debidamente.

Solo quería expresar mi inútil pensamiento, ojalá que la justicia sea imparcial, y que el los médicos involucrados tengan acceso a un juicio libre de sesgos y adecuado. Claro que espero que se resuelva en favor de nuestros colegas, pero evidentemente, ello está mas allá de mis alcances.

IMSS... No te acabes!!!

Son malos tiempos para el ejercicio de la Medicina en México. Una aparente campaña de desprestigio auspiciada por los medios sensacionalistas está poniendo en jaque la relación médico-paciente, con el presunto fin de manipular a las masas y que éstas acepten gustosamente la reforma privatizadora de nuestro sabio presidente.

En ese tenor de notas amarillistas, los memes no se hicieron esperar, y he aquí algunos de los cuales, el pueblo cruel y atolondrado, creerá que son verdaderos sin apenas preguntar.

Yo Soy Médico #17

Recientemente se ha suscitado una vez más un ataque al gremio médico, fue en la ciudad de Guadalajara, donde un abogado ha iniciado un proceso por supuesta negligencia en contra de 16 médicos pediatras y sub-especialistas, por el fallecimiento del hijo de esta persona. Se les ha girado orden de aprehensión y se les juzgará por homicidio culposo.

Una vez más la reacción visceral del pueblo es volcarse contra los médicos, y del mismo modo, los médicos hemos reaccionado visceralmente contra aquellos que nos agravian, en la mayoría de las ocasiones sin razón. Así surgió Yo Soy Médico #17, movimiento de médicos quienes luchan por que el caso se esclarezca y se deslinden las responsabilidades como es debido.

Más allá de esa reacción, mas emocional que otra cosa, debemos analizar a detalle el caso: se trataba de un menor, que llegó en parada cardiorrespiratoria a la unidad médica, a sus escasos 15 años era diabético e hipertenso mal controlado, con obesidad mórbida, acantosis nigricans, aparentemente sin vacuna antituberculosa y otros factores diversos. El personal de urgencias logró reanimarlo y fue hospitalizado, para tras una larga agonía que incluyó 2 laparotomías y resecciones intestinales, así como la colocación de 2 catéteres centrales, mismos que al parecer perforaron pulmones.

El padre y abogado del menor, que se ha visto envuelto por cierto, en bastantes juicios familiares, exige una indemnización de 4 millones de pesos por demandado, y en este caso existe un aparente conflicto de interés, puesto que el médico legista que realizó la necropsia, Dr. Alfredo Rodríguez García, es amigo del demandante.

Rodríguez García realizó la necropsia en el menor, y estableció como causas de muerte un daño organico multiple compatible con tuberculosis intestinal. Acusó de que las piezas de intestino resecadas nunca fueron vistas por un patólogo, y que en la primera intervención se habría sabido el diagnostico, pudiendo entonces integrar el tratamiento adecuado.

Un servidor tiene escasa experiencia tanto médica como en lo forense, sin embargo, analizaré lo que conozco del caso:

1.- Los antecedentes del menor: ¿como puede un padre "amoroso" permitir que su hijo llegue a tales condiciones?, ¿cómo es posible que el padre no buscara atención médica hasta que su muchacho cayó en paro?. Desde luego, todas sus patologías de fondo no aparecen "de la noche a la mañana" y a menudo las complicaciones de éstas provienen del poco apego al tratamiento, a no seguir un plan higiénico-dietetico y de actividad física adecuado, en resumen, las circunstancias que llevaron al menor al cese de las funciones vitales fue exclusiva responsabilidad de sí mismo, y legalmente de sus padres, por tratarse de un menor de edad, y la ley le considera inmaduro en el aspecto mental y emocional (aunque con 15 años de edad podía entender perfectamente las funestas complicaciones que sus padecimientos podrían causar si no se cuidaba). Para mí, el que alguien no se cuide a sabiendas de sus patologías es una falta de amor propio, y por extensión en este caso, falta de amor de sus padres.

2.- La vacuna antituberculosa. Si esto es verídico, volvemos a lo mismo: una grave omisión por parte de los padres, puesto que la vacación es obligatoria, no importa si se es negacionista a las vacunas, en todo el mundo hay precedentes donde padres que niegan la vacunacion a sus hijos son juzgados, pierden la patria potestad y hasta reciben formal prisión. Evidentemente la ausencia de vacuna BCG predispone a complicaciones de tuberculosis.
Si los padres de este menor hoy occiso no se aseguraron de que recibiera la vacuna, se les puede tachar como ellos hoy nos tachan, de viles criminales despiadados, pues éste sí es un delito contra la vida, y es un hecho premeditado.

3.- La duración del paro cardiorrespiratorio pre-hospital: evidentemente se debe aplaudir la actitud del personal de urgencias, cuya prioridad fue salvar la vida del menor (para ellos habría sido fácil hacer las maniobras de RCP y tras los 20 minutos que marca el protocolo ACLS declararlo legalmente muerto), sin embargo pusieron empeño y recuperaron al paciente, independientemente de las complicaciones que se van a generar: la ausencia de funciones vitales conlleva en ciertos casos (aquellos en que el paro dura más de esos 20 minutos) a encefalopatía hipoxico-isquémica (ausencia de sangre oxigenada en cerebro con el consiguiente daño neuronal), además, 2 mecanismos: la isquemia y luego el daño por reperfusión, conllevan un daño orgánico múltiple. Esto es, que aunque el menor recuperó las funciones vitales, era altamente probable que en ese momento ya tendría las condiciones ideales para sufrir complicaciones.

4.- La presunta ausencia de un patólogo en la unidad médica. Pareciera ser que el legista mencionado no conoce la dinámica médica, primero, el anatomopatólogo no está obligado a estar presente en todas las intervenciones quirurgicas: el cirujano tiene el suficiente adiestramiento para reconocer la patología macroscopica (por algo es el cirujano), y por tanto no suele requerir el concurso del anatomopatólogo, que es experto pero en la patología microscópica (su lugar es el laboratorio, no el quirófano). Ahora bien, aún en las unidades hospitalarias más pequeñas que cuenten con servicio de cirugía, tienen un servicio de Anatomía Patológica, al cual se remiten las piezas quirugicas obtenidas de los pacientes. Resulta absurdamente dudoso que en uno de los centros de atencion de más alto nivel en nuestro país, donde el menor fue atendido, no hubiera patólogos que revisaran las piezas intestinales resecadas.

5.- Tuberculosis Intestinal. Hasta donde tengo entendido, la TB intestinal es un cuadro que es secundario, en la mayoría de los casos, a la diseminación de una tuberculosis pulmonar primaria (los casos de TB intestinal de novo son excepcionales), con tendencia a la cronicidad y a producir simtomas inespecificos (TB, la gran simuladora), evidentemente para que esto ocurra el paciente debe tener condiciones que deterioren su sistema inmune (seguro que la obesidad mórbida y las enfermedades crónicas a temprana edad inmunosuprimieron al paciente). Habrá que cuestionar a los padres también, sobre las condiciones en las que vivía el hoy occiso, puesto que la tuberculosis es una enfermedad infecciosa propia del hacinamiento, mala higiene y mala alimentación (TB, la enfermedad de los pobres), y si fue este el caso, los padres bien pueden ser acusados de abandono de menor o hasta de maltrato.

La TB intestinal es un cuadro crónico (entiéndase entonces que dura años) y suele dar unos signos altamente específicos en la exploración física; el "signo del tablero de ajedrez", y dolor en el cuadrante inferior derecho del abdomen cuando se percute el mismo (que bien pudo estar abolido debido a la obesidad mórbida del paciente), sin embargo, al momento de entrar a la cavidad abdominal en la cirugía existe un hallazgo aún más característico: la presencia de granulomas caseosos diseminados por las capas serosas, en forma de "granos de arroz", y estos puntos se le enseñan incluso al estudiante de medicina general.  Entonces, en este aspecto el legista posiblemente esté en lo correcto en señalar que el cuadro podría haberse detectado durante la primer intervencion, no tengo a mano las notas post-operatorias, pero habrá que ver si en ellas hubo algún dato que sugiriera una posible TB intestinal. Si no los hubo, la posibilidad de una TB simplemente no pasa por la cabeza del cirujano. Ahora bien, para el patólogo que seguramente sí recibió y analizó las muestras recibidas, no siempre es fácil reconocer al bacilo de la tuberculosis en las laminillas. El proceso habitual de tinción de Hematoxilina y Eosina no suele ser adecuado para teñir y visualizar a la bacteria al microscopio, por ello se requieren técnicas en las que se combina alcohol-acido-acetona (tincion de BAAR, entre otras) para visualizarlos. BAAR suele ser las más confiable.

6.- Tratamiento de la TB.  La tuberculosis pulmonar, tan común en nuestro medio, es de dificil control debido a la multirresistencia a antibióticos que posee el germen, y a que el paciente no se apega al tratamiento. Este a menudo se conforma por la combinacion de Rifampicina-Etambutol-Pirazinamida-Isoniazida, que vienen en una sola tableta (DoTBall) y es de una sola toma diaria, el problema viene por esa falta de adherencia y por ello el tratamiento es supervisado: todos los días el paciente tiene que ir a su unidad de salud y tomarse la pastilla frente al médico. Este tratamiento acortado estrictamente supervisado (TAES) dura 6 meses con BAARs de control posteriores y a menudo se pueden requerir retratamientos debido a que su acción no es inmediata, sino a largo plazo. 

No olvidemos que hablamos de la TB pulmonar, ¿y la intestinal? Pues a menudo, como hemos señalado arriba, es diseminacion del cuadro pulmonar, cuando el TAES ha fallado o no se efectuó. Entonces se debe recurrir a fármacos de segunda línea como la estreptomicina, etionamida, capreomicina, acido para-aminosalicilico, por citar unos cuantos, con poca disponibilidad en mercado y sector salud, y no hay un solo consenso a nivel internacional de cuáles usar y cuáles no. En el entendido de que se hubiese diagnosticado la infección "en tiempo" (que no es lo mismo que "a tiempo"), realmente habría sido poco el impacto que los fármacos antituberculosos habrían tenido en la supervivencia de un individuo que ya experimenta severas complicaciones sistémicas.

7.- Cateteres centrales. La perforación pulmonar es uno de los riesgos inherentes a la técnica, aún si es bien llevada a cabo, esto debe informarse a paciente y familiares tanto verbalmente como por escrito, y sobre todo, que éstos entiendan concisamente. En este punto quizá podemos acusar de mala praxis a aquellos médicos que los colocaron, pero nunca de negligencia, puesto que la colocación de un catéter venoso central es una de las medidas más eficaces para una rápida administración de líquidos y medicamentos, y si de algo podemos estar seguros, es que su colocación se apegó a la lex artis, esto es, que estaba perfectamente indicada y justificada.

Baste con conocer un poco de la anatomía y de la fisiología respiratoria, y veremos que la perforación pulmonar en los casos de aplicación de catéter central suele afectar las zonas superiores, donde el flujo de sangre es poco y el de aire es mayor (debido a la gravedad), aunque en el paciente en decúbito (acostado) esa relación suele emparejarse, las perforaciones pulmonares conllevan un mínimo riesgo de sepsis, hemorragia o neumotorax. Esto es, que si bien incidieron negativamente en la evolución del paciente, su impacto no es tan significativo.

8.- Cuestionamientos al c. Dr. Alfredo Rodríguez García, Perito Médico Forense, adscrito al SEMEFO de Guadalajara. 

¿Hizo usted el diagnóstico de necrosis "compatible" con TB intestinal? Si fue el caso, ¿porqué entonces no recurrió usted a un patólogo del SEMEFO para emitir un diagnostico de certeza y no de compatibilidad en un caso con tantas implicaciones legales?, ¿en qué fundamenta esta "compatibilidad"?, ¿es usted patólogo adscrito al SEMEFO?, ¿Porqué no realizar entonces pruebas confirmatorias como tincion de BAAR, Auramina, Kinyoun u otras, o hasta PCR?

Y la mayor cuestión de todas, que deberá responder, no solamente al juez, sino al gremio médico y la sociedad misma: ¿qué hallazgos encontró en la necropsia para sustentar su dictamen de las causas de muerte?

Aunque yo, al igual que el legista Alfredo Rodriguez, no soy un médico asistencial en una unidad pública, también como él, fui formado en hospitales, viendo y revisando personas, y lo que me diferencia de este individuo es que al menos conservo esa sensibilidad con respecto del quehacer del clínico.

Por ultimo, le recuerdo al abogado demandante y al legista, que si pierden el juicio (y en verdad lo deseo), serán ustedes los que pagarán los gastos generados, sin embargo, el daño moral con el que han manchado a la comunidad médica es impagable.

Yo Soy Médico #17