jueves, 12 de junio de 2014

Yo Soy Médico #17

Recientemente se ha suscitado una vez más un ataque al gremio médico, fue en la ciudad de Guadalajara, donde un abogado ha iniciado un proceso por supuesta negligencia en contra de 16 médicos pediatras y sub-especialistas, por el fallecimiento del hijo de esta persona. Se les ha girado orden de aprehensión y se les juzgará por homicidio culposo.

Una vez más la reacción visceral del pueblo es volcarse contra los médicos, y del mismo modo, los médicos hemos reaccionado visceralmente contra aquellos que nos agravian, en la mayoría de las ocasiones sin razón. Así surgió Yo Soy Médico #17, movimiento de médicos quienes luchan por que el caso se esclarezca y se deslinden las responsabilidades como es debido.

Más allá de esa reacción, mas emocional que otra cosa, debemos analizar a detalle el caso: se trataba de un menor, que llegó en parada cardiorrespiratoria a la unidad médica, a sus escasos 15 años era diabético e hipertenso mal controlado, con obesidad mórbida, acantosis nigricans, aparentemente sin vacuna antituberculosa y otros factores diversos. El personal de urgencias logró reanimarlo y fue hospitalizado, para tras una larga agonía que incluyó 2 laparotomías y resecciones intestinales, así como la colocación de 2 catéteres centrales, mismos que al parecer perforaron pulmones.
El padre y abogado del menor, que se ha visto envuelto por cierto, en bastantes juicios familiares, exige una indemnización de 4 millones de pesos por demandado, y en este caso existe un aparente conflicto de interés, puesto que el médico legista que realizó la necropsia, Dr. Alfredo Rodríguez García, es amigo del demandante.

Rodríguez García realizó la necropsia en el menor, y estableció como causas de muerte un daño organico multiple compatible con tuberculosis intestinal. Acusó de que las piezas de intestino resecadas nunca fueron vistas por un patólogo, y que en la primera intervención se habría sabido el diagnostico, pudiendo entonces integrar el tratamiento adecuado.

Un servidor tiene escasa experiencia tanto médica como en lo forense, sin embargo, analizaré lo que conozco del caso:
1.- Los antecedentes del menor: ¿como puede un padre "amoroso" permitir que su hijo llegue a tales condiciones?, ¿cómo es posible que el padre no buscara atención médica hasta que su muchacho cayó en paro?. Desde luego, todas sus patologías de fondo no aparecen "de la noche a la mañana" y a menudo las complicaciones de éstas provienen del poco apego al tratamiento, a no seguir un plan higiénico-dietetico y de actividad física adecuado, en resumen, las circunstancias que llevaron al menor al cese de las funciones vitales fue exclusiva responsabilidad de sí mismo, y legalmente de sus padres, por tratarse de un menor de edad, y la ley le considera inmaduro en el aspecto mental y emocional (aunque con 15 años de edad podía entender perfectamente las funestas complicaciones que sus padecimientos podrían causar si no se cuidaba). Para mí, el que alguien no se cuide a sabiendas de sus patologías es una falta de amor propio, y por extensión en este caso, falta de amor de sus padres.

2.- La vacuna antituberculosa. Si esto es verídico, volvemos a lo mismo: una grave omisión por parte de los padres, puesto que la vacación es obligatoria, no importa si se es negacionista a las vacunas, en todo el mundo hay precedentes donde padres que niegan la vacunacion a sus hijos son juzgados, pierden la patria potestad y hasta reciben formal prisión. Evidentemente la ausencia de vacuna BCG predispone a complicaciones de tuberculosis.
Si los padres de este menor hoy occiso no se aseguraron de que recibiera la vacuna, se les puede tachar como ellos hoy nos tachan, de viles criminales despiadados, pues éste sí es un delito contra la vida, y es un hecho premeditado.

3.- La duración del paro cardiorrespiratorio pre-hospital: evidentemente se debe aplaudir la actitud del personal de urgencias, cuya prioridad fue salvar la vida del menor (para ellos habría sido fácil hacer las maniobras de RCP y tras los 20 minutos que marca el protocolo ACLS declararlo legalmente muerto), sin embargo pusieron empeño y recuperaron al paciente, independientemente de las complicaciones que se van a generar: la ausencia de funciones vitales conlleva en ciertos casos (aquellos en que el paro dura más de esos 20 minutos) a encefalopatía hipoxico-isquémica (ausencia de sangre oxigenada en cerebro con el consiguiente daño neuronal), además, 2 mecanismos: la isquemia y luego el daño por reperfusión, conllevan un daño orgánico múltiple. Esto es, que aunque el menor recuperó las funciones vitales, era altamente probable que en ese momento ya tendría las condiciones ideales para sufrir complicaciones.

4.- La presunta ausencia de un patólogo en la unidad médica. Pareciera ser que el legista mencionado no conoce la dinámica médica, primero, el anatomopatólogo no está obligado a estar presente en todas las intervenciones quirurgicas: el cirujano tiene el suficiente adiestramiento para reconocer la patología macroscopica (por algo es el cirujano), y por tanto no suele requerir el concurso del anatomopatólogo, que es experto pero en la patología microscópica (su lugar es el laboratorio, no el quirófano). Ahora bien, aún en las unidades hospitalarias más pequeñas que cuenten con servicio de cirugía, tienen un servicio de Anatomía Patológica, al cual se remiten las piezas quirugicas obtenidas de los pacientes. Resulta absurdamente dudoso que en uno de los centros de atencion de más alto nivel en nuestro país, donde el menor fue atendido, no hubiera patólogos que revisaran las piezas intestinales resecadas.

5.- Tuberculosis Intestinal. Hasta donde tengo entendido, la TB intestinal es un cuadro que es secundario, en la mayoría de los casos, a la diseminación de una tuberculosis pulmonar primaria (los casos de TB intestinal de novo son excepcionales), con tendencia a la cronicidad y a producir simtomas inespecificos (TB, la gran simuladora), evidentemente para que esto ocurra el paciente debe tener condiciones que deterioren su sistema inmune (seguro que la obesidad mórbida y las enfermedades crónicas a temprana edad inmunosuprimieron al paciente). Habrá que cuestionar a los padres también, sobre las condiciones en las que vivía el hoy occiso, puesto que la tuberculosis es una enfermedad infecciosa propia del hacinamiento, mala higiene y mala alimentación (TB, la enfermedad de los pobres), y si fue este el caso, los padres bien pueden ser acusados de abandono de menor o hasta de maltrato.

La TB intestinal es un cuadro crónico (entiéndase entonces que dura años) y suele dar unos signos altamente específicos en la exploración física; el "signo del tablero de ajedrez", y dolor en el cuadrante inferior derecho del abdomen cuando se percute el mismo (que bien pudo estar abolido debido a la obesidad mórbida del paciente), sin embargo, al momento de entrar a la cavidad abdominal en la cirugía existe un hallazgo aún más característico: la presencia de granulomas caseosos diseminados por las capas serosas, en forma de "granos de arroz", y estos puntos se le enseñan incluso al estudiante de medicina general.  Entonces, en este aspecto el legista posiblemente esté en lo correcto en señalar que el cuadro podría haberse detectado durante la primer intervencion, no tengo a mano las notas post-operatorias, pero habrá que ver si en ellas hubo algún dato que sugiriera una posible TB intestinal. Si no los hubo, la posibilidad de una TB simplemente no pasa por la cabeza del cirujano. Ahora bien, para el patólogo que seguramente sí recibió y analizó las muestras recibidas, no siempre es fácil reconocer al bacilo de la tuberculosis en las laminillas. El proceso habitual de tinción de Hematoxilina y Eosina no suele ser adecuado para teñir y visualizar a la bacteria al microscopio, por ello se requieren técnicas en las que se combina alcohol-acido-acetona (tincion de BAAR, entre otras) para visualizarlos. BAAR suele ser las más confiable.

6.- Tratamiento de la TB.  La tuberculosis pulmonar, tan común en nuestro medio, es de dificil control debido a la multirresistencia a antibióticos que posee el germen, y a que el paciente no se apega al tratamiento. Este a menudo se conforma por la combinacion de Rifampicina-Etambutol-Pirazinamida-Isoniazida, que vienen en una sola tableta (DoTBall) y es de una sola toma diaria, el problema viene por esa falta de adherencia y por ello el tratamiento es supervisado: todos los días el paciente tiene que ir a su unidad de salud y tomarse la pastilla frente al médico. Este tratamiento acortado estrictamente supervisado (TAES) dura 6 meses con BAARs de control posteriores y a menudo se pueden requerir retratamientos debido a que su acción no es inmediata, sino a largo plazo. 
No olvidemos que hablamos de la TB pulmonar, ¿y la intestinal? Pues a menudo, como hemos señalado arriba, es diseminacion del cuadro pulmonar, cuando el TAES ha fallado o no se efectuó. Entonces se debe recurrir a fármacos de segunda línea como la estreptomicina, etionamida, capreomicina, acido para-aminosalicilico, por citar unos cuantos, con poca disponibilidad en mercado y sector salud, y no hay un solo consenso a nivel internacional de cuáles usar y cuáles no. En el entendido de que se hubiese diagnosticado la infección "en tiempo" (que no es lo mismo que "a tiempo"), realmente habría sido poco el impacto que los fármacos antituberculosos habrían tenido en la supervivencia de un individuo que ya experimenta severas complicaciones sistémicas.

7.- Cateteres centrales. La perforación pulmonar es uno de los riesgos inherentes a la técnica, aún si es bien llevada a cabo, esto debe informarse a paciente y familiares tanto verbalmente como por escrito, y sobre todo, que éstos entiendan concisamente. En este punto quizá podemos acusar de mala praxis a aquellos médicos que los colocaron, pero nunca de negligencia, puesto que la colocación de un catéter venoso central es una de las medidas más eficaces para una rápida administración de líquidos y medicamentos, y si de algo podemos estar seguros, es que su colocación se apegó a la lex artis, esto es, que estaba perfectamente indicada y justificada.
Baste con conocer un poco de la anatomía y de la fisiología respiratoria, y veremos que la perforación pulmonar en los casos de aplicación de catéter central suele afectar las zonas superiores, donde el flujo de sangre es poco y el de aire es mayor (debido a la gravedad), aunque en el paciente en decúbito (acostado) esa relación suele emparejarse, las perforaciones pulmonares conllevan un mínimo riesgo de sepsis, hemorragia o neumotorax. Esto es, que si bien incidieron negativamente en la evolución del paciente, su impacto no es tan significativo.

8.- Cuestionamientos al c. Dr. Alfredo Rodríguez García, Perito Médico Forense, adscrito al SEMEFO de Guadalajara. 
¿Hizo usted el diagnóstico de necrosis "compatible" con TB intestinal? Si fue el caso, ¿porqué entonces no recurrió usted a un patólogo del SEMEFO para emitir un diagnostico de certeza y no de compatibilidad en un caso con tantas implicaciones legales?, ¿en qué fundamenta esta "compatibilidad"?, ¿es usted patólogo adscrito al SEMEFO?, ¿Porqué no realizar entonces pruebas confirmatorias como tincion de BAAR, Auramina, Kinyoun u otras, o hasta PCR?
Y la mayor cuestión de todas, que deberá responder, no solamente al juez, sino al gremio médico y la sociedad misma: ¿qué hallazgos encontró en la necropsia para sustentar su dictamen de las causas de muerte?

Aunque yo, al igual que el legista Alfredo Rodriguez, no soy un médico asistencial en una unidad pública, también como él, fui formado en hospitales, viendo y revisando personas, y lo que me diferencia de este individuo es que al menos conservo esa sensibilidad con respecto del quehacer del clínico.

Por ultimo, le recuerdo al abogado demandante y al legista, que si pierden el juicio (y en verdad lo deseo), serán ustedes los que pagarán los gastos generados, sin embargo, el daño moral con el que han manchado a la comunidad médica es impagable.

Yo Soy Médico #17

4 comentarios:

  1. Felicidades por tu blog, con respecto a este tema es lo mas objetivo que he leido. Soy medico, y si, apoyo al movimiento, pero no porque este de acuerdo en lo que se hizo o no con el niño, esto simple y sencillamente porque no estuve ahi, no puedo emitir un juicio de algo que desconozco. Lo que si se es que no somos asesinos como muchos se atreven a decir, no vamos por la vida matando gente. La muerte es algo natural contra lo que la gente espera que luchemos todos los dias, cuando ganamos esa lucha todo esta bien, cuando no lo logramos, entonces ¿somos asesinos?
    No, y eso es lo que yo apoyo y lo que espero que las personas entiendan con todo esto.

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  2. Solo puntualizo algo. La BCG es para prevenir Tb Meningea o miliar. El hecho de tenerla o no difícilmente influiría en la progresión de la lesión intestinal.

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  3. Sabe alguien si tiene el c. Dr. Alfredo Rodríguez García, Perito Médico Forense, alguna demanda o fue demandado en la República Mexicana o tiene algun antecedente negativo en su contra??? gracias. Me ayudarian mucho con su información.

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